Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Klien dengan gigitan binatang berbisa

LAPORAN PENDAHULUAN

KLIEN DENGAN GIGITAN BINATANGBERBISA

1.             Definisi

Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik

Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik, kardiovaskuler, dan  sistem pernapasan.

Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Racun binatang adalah merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang dapat menimbulkan beberapa reaksi toksik yang berbeda pada manusia. Sebagian kecil racun bersifat spesifik terhadap suatu organ, beberapa mempunyai efek pada hampir setiap organ. Kadang-kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis yang dapat meningkatkan keparahan racun yang bersangkutan. Komposisi racun tergantung dari bagaimana binatang menggunakan toksinnya. Racun mulut bersifat ofensif yang bertujuan melumpuhkan mangsanya, sering kali mengandung faktor letal. Racun ekor bersifat defensive dan bertujuan mengusir predator, racun bersifat kurang toksik dan merusak lebih sedikit jaringan (Suzanne Smaltzer dan Brenda G. Bare, 2001: 2490)

2.             Etiologi

Karena gigitan ular yang berbisa, yang terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Viperidae dan Hidrophidae :

a.         Famili Elipadae, terdiri dari : Najabungarus (King Cobra), Najatripudrat sputatrix (Cobra Hitam, ular sendok) dan Najabungarus Candida (Ular sendok berkaca mata)

b.        Famili Viperidae, terdiri dari : Ancistrodon rodostom (Ular tanah), Lacheis Graninius (Ular hijau pohon), Micrurus Fulvius (Ular batu koral)

c.         Famili Hydrophydae merupakan ular laut yang mempunyai ekor pipeh seperti dayung , biasanya berkepala kecil

Bisa ular dapat menyebabkan perubahan local, seperti edema dan pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan local, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam .  Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada 2 macam :

a.         Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic)

Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine ( dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.

b.        Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)

Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan- jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan- jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limphe

3.             Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang umum ditemukan pada pasien bekas gigitan ular adalah :

a.         Tanda-tanda bekas taring, laserasi

b.        Bengkak dan kemerahan, kadang-kadang bulae atau vasikular

c.         Sakit kepala, mual, muntah

d.        Rasa sakit pada otot-otot, dinding perut

e.         Demam

f.          Keringat dingin

g.        Kelumpuhan otot pernafasa

h.        Kardiovaskuler terganggu

i.          Kesadaran menurun sampai koma

j.          Luka bekas patukan yang terus berdarah

k.        Haematuria

l.          Haemoptisis/haematemesis

m.      Syok hipovelemik

Efek yang ditimbulkan akibat gigitan ular dapat dibagi tiga :

a.         Efek  local

Beberapa spesies seperti coral snakes, krait akan memberikan efek yang agak sulit di deteksi dan hanya bersifat minor tetapi beberapa spesies, gigitannya dapat menghasilkan efek yang cukup besar seperti: bengkak, melepuh, perdarahan, memar sampai dengan nekrosis. Yang mesti diwaspadai adalah terjadinya syok hipovolemik sekunder yang diakibatkan oleh berpindahnya cairan vaskuler ke jaringan akibat efek sistemik bisa ular tersebut.

b.        Efek sistemik 

Gigitan ular ini akan menghasilkan efek yang non-spesifik seperti: nyeri kepala,mual dan muntah, nyeri perut, diare sampai pasien menjadi kolaps. Gejalayang ditemukan seperti ini sebagai tanda bahaya bagi petugas kesehatan untuk memberi petolongan segera.

c.         Efek sistemik spesifik

Efek sistemik spesifik dapat dibagi berdasarkan:

1)        Koagulopati

Beberapa spesies ular dapat menyebabkan terjadinya koagulopati.  Tanda tanda klinis yang dapat ditemukan adalah keluarnya darah terus menerusdari tempat gigitan, venipuncture dari gusi dan bila berkembang akan  menimbulkan hematuria, haematomesis, melena dan batuk darah.

2)        Neurotoksik 

Gigitan ular ini dapat menyebabkan terjadinya flaccid paralysis. Ini biasanya berbahaya bila terjadi paralisis pada pernafasan. Biasanya tanda-tandayang pertama kali dijumpai adalah pada saraf kranial seperti ptosis,oftalmoplegia progresif bila tidak mendapat anti venom akan terjadikelemahan anggota tubuh dan paralisis pernafasan. Biasanya full paralysis akan memakan waktu + 12 jam, pada beberapa kasus biasanya menjadi lebih cepat, 3 jam setelah gigitan.

3)        Miotoksisitas

Miotoksisitas hanya akan ditemukan bila seseorang diserang atau digigitoleh ular laut. Ular yang berada didaratan biasanya tidak ada yang menyebabkan terjadinya miotoksisitas berat. Gejala dan tanda adalah :nyeri otot, tenderness, mioglobinuria dan berpotensi untuk terjadinya gagal ginjal, hiperkalemia dan kardiotoksisitas

4.             Klasifikasi

Gigitan ular berbisa diklasifikan beberapa derajat, antara lain :

a.        Derajat 0

Dengan tanda-tanda tidak keracunan, hanya ada bekas taring dan gigitan ular, nyeri minimal dan terdapat edema dan eritema kurang dari 1 inci dalam 12 jam, pada umumnya gejala sistemik yang lain tidak ada

b.        Derajat I

Terjadi keracunan minimal, terdapat bekas taring dan gigitan, terasa sangat nyeri dan edema serta eritema seluas 1-5 inci dalam 12 jam, tidak ada gejala sistemik

c.         Derajat II

Terjadi keracunan tingkat sedang terdapat bekas taring dan gigitan, terasa sangat nyeri dan edema serta eritemayang terjadi meluas antara 6-12 inci dalam 12 jam. Kadang- kadang dijumpai gejala sistemik seperti mual, gejalaneurotoksi, syok, pembesaran kelenjar getah beningregional

d.        Derajat III

Terdapat gejala keracunan yang hebat, bekas taring dan gigitan, terasa sangat nyeri, edema dan eritema yang terjadi luasnya lebih dari 12 inci dalam 12 jam. Juga terdapat gejala sistemik seperti hipotensi, petekhiae, dan ekimosis serta syok

e.         Derajat IV

Gejala keracunan sangat berat, terdapat bekas taring dan gigitan yang multiple, terdapat edema dan lokal pada bagian distal ekstremitas dan gejala sistemik berupa gagal ginjal, koma sputum berdarah

5.             PATHWAY 

6.             Komplikasi

a.         Syok hipovolemik

b.        Edema paru

c.         Kematian

d.        Gagal napas

7.             Pemeriksaan Penunjang

a.         Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis,

b.        Penentuan kadar gula darah, BUN dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuan.

c.         Pada foto rontgen thoraks dapat dijumpai emboli paru dan atau edema paru

8.             Penatalaksanaan Medis

a.        Prinsip penanganan pada korban gigitan ular:

1.         Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular.

2.         Menetralkan bisa.

3.         Mengobati komplikasi.

b.        Pertolongan pertama :

Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip RIGT, yaitu:

R  :  Reassure : Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget.

I   : Immobilisation : Jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan).

G  : Get : Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin.

T   : Tell the Doctor : Informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul pada korban.

c.         Perawatan Medis

1.         Hindari kontak luka dengan larutan asam KmnO4, yodium, atau benda panas

2.         Zat anestetik disuntikkan disekitar luka, jangan kedalam luka bila perlu pengeluaran dibantu dengan penghisapan melalui breast pump

3.         Bila mungkin berikan suntikkan anti bisa (antivenin) dengan dosis 4-5 ampul dewasa, anak-anak dengan dosis yang lebih besar  (2-3 kali)

4.         Perbaikan sirkulasi

·      Kafein Na benzoate 0,5 g/iv

·      Bila perlu diberikan vasokonstriktor, misal epedrin 10-25 mg dalam 500-100 ml cairan/drip

5.         Obat lain

·      ATS 1500-3000 ui

·      Toksoid tetanus 1ml

·      Antibiotik

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.             PENGKAJIAN

1.        Identitas Klien :

Keseluruhan identitas klien meliputi nama, nama penanggung jawab, alamat, tanggal masuk rumah sakit , tanggal pengkajian dll

2.        Keluhan utama :

Adanya Mual, muntah, nyeri, merah dan odem pada daerah gigitan, nyeri disertai demam, gatal-gatal , sesak nafas

3.        Riwayat penyakit sekarang :

Klien Mual, muntah, Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot (malnutrisi)

4.        Riwayat penyakit sebelumnya :

Apakah pernah dirawat di rumah sakut sebelumnya .

5.        Riwayat penyakit keluarga :

Ditanyakan adanya keluarga yang menderita penyakit yang sama

6.        Riwayat psiko,sosio, dan spiritual :

Adanya kecemasan dengan kondisi kehamilannya yang sekarang, bagaimana kegiatan social dan Spiritual

7.        Pola aktivitas sehari-hari

a.         Pola nutrisi & metabolic :

Klien Mual, muntah, Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot (malnutrisi)

b.         Pola Eliminasi :

Dikaji warna, konsistensi, bau, adanya diare

c.         Pola Istirahat dan Tidur :

Klien mengalami gangguan tidur karena nyeri karena gigitan, malaise,Sakit kepala, pusing, pingsan dll

d.         Pola Kebersihan Diri :

Kebersihan klien selama di rumah sakit

e.         Pola Aktivitas :

Pasien melakukan aktivitas mandiri, aktivitas dibantu keluarga,

8.        Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah.

Kesadaran : composmentis

GCS :456

TTV =   TD : Normal / hipertensi (n: 120/80 mmHg).

              Suhu : 36,5 ^o C- 37,5 ^o C

              Nadi : 80-120 x/mnt

              RR : Normal / meningkat (n: 30-60 x/mnt).

1)   Kepala dan leher

Inspeksi : Ekspansi wajah menyeringai, rileks

Mata : Simetris / tidak, pupil isokhor, skelara pink, konjunctiva tdk anemis

Hidung : Terdapat mukus / tidak, pernafasan cuping hidung.

Telinga : Simetris, terdapat mukus / tidak,.

Bibir : mukosa bibir lembab,tidak ada stomatitis.

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe pada leher.

2)   Dada :

Inspeksi   : Simetris,tidak terdapat tarikan otot bantu pernafasan, adanya odem,

Palpasi   : Denyutan jantung teraba cepat,badan terasa panas,nyeri tekan (-)

Perkusi     : Jantung : Dullness

Auskultasi : Suara nafas normal.

3)   Abdomen

Inspeksi   : adanya odem, lesi

Palpasi     : nyeri tekan pada addomen , pembesaran hepar

Perkusi     : tympani

Auskultasi : Terdengar bising usus.(n= 5-12x/menit)

4)   Ekstremitas

Atas : simetris, tidak ada odem, adanya luka

Bawah : simetris, tidak ada odem, adanya luka

2.             Diagnosa Keperawatan

a.    Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi

b.        Nyeri berhubungan dengan proses toksikasi / terputusnya terputusnya kontinuitas jaringan kulit

c.    Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian

3.             Intervensi Keperawatan

a.        Hipertermia berhubungan dengan efek langsung endotoksin pada hipotalamus

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal dg KH :

·           Suhu normal : 36,5-37,5ºC

·           Nadi normal : 60-100x/m , TD normal : TD : 80-120mmhg

·           Tidak ada perubahan warna kulit

·           Tidak ada pusing

INTERVENSI :

1.         Pantau suhu klien, perhatikan menggigil atau diaforesis

Rasional: Suhu 38,9-41,1oC menunjukkan proses penyakit infeksi akut.

2.         Pantau suhu lingkungan, batasi linen tempat tidur

Rasional: Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.

3.         Beri kompres mandi hangat

Rasional: Dapat membantu mengurangi demam, karena alkohol dapat membuat kulit kering.

4.         Beri antipiretik

Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

5.         Berikan selimut pendingin

Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam.

b.        Nyeri berhubungan dengan proses toksikasi / terputusnya terputusnya kontinuitas jaringan kulit

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang / hilang dg KH :

·           Px mampu mengontrol nyeri

·           Px melaporkan adanya nyeri berkurang dg menggunakan managemen nyeri

·           Skala nyeri 0

·           Ekspresi wajah rileks

·           Dapat beristirahat dengan nyaman

·           TTV dalam rentang normal : TD : 80-120mmhg, RR : 16-20x/menit

INTERVENSI :

1.         Observasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter, intensitas

Rasional : Perubahan lokasi/ karakter/ intersitas nyeri dapat mengidentifikasi terjadinya komplikasi

2.         Jelaskan prosedur/ berikan informasi setelah debridement luka

Rasional : Dukungan empati dapat membantu mengurangi nyeri atau meningkatkan relaksasi

3.         Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri

Rasional : Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping

4.         Ajarkan tekhnik manajemen stress dan tekhnik relaksasi

Rasional : Memfokuskan kembali perhatian dan meningkatkan relaksasi

5.         Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian obat dan terapi

Mempercepat penyembuhan dan untuk mengurangi nyeri

c.         Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan pola ansietas hilang dg KH :

·      Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara yang sehat,

·      Mengatakan ansietas hilang/ berkurang

·      TTV dalam rentang normal : TD : 80-120mmhg, RR : 16-20x/menit

·      Tidak mengalami gangguan tidur

INTERVENSI :

1.      Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur perawatan

Rasional: Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerja sama.

2.      Tunjukkan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur bebas dari nyeri

Rasional: Membantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bahwa dukungan tersedia dan bahwa pembrian asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka

3.      Kaji status mental, termasuk suasana hati/afek

Rasional : Pada awal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien menunjukkan tenang dan status mental waspada, menunjukkan disosiasi kenyataan, yang juga merupakan mekanisme perlindungan

4.      Dorong pasien untuk bicara tentang luka setiap hari

Rasional : Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus menerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan

5.      Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban terbuka/jujur

Rasional : Pernyataan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu pasien/orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi

DAFTAR PUSTAKA

Hugh A. F. Dudley (Ed), Hamilto Bailey, Ilmu Bedah, Edisi XI, Gajah Mada University Press, 1992

Diane C. Baugman, Joann C. Hackley, Medical Surgical Nursing, Lippincott, 1996

Donna D. Ignatavicius, at al., Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach, 2^nd Edition, WB. Saunders Company, Philadelphia, 1991.

Susan Martin Tucker, at al., Standar Perawatan Pasien : Proses keperawatan, Diagnosis dan Evaluasi, Edisi V, Volume 2, EGC, Jakarta, 1998.

Joice M. Black, Esther Matassarin Jacobs, Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Contuinity of Care, 5^th Edition, WB. Saunders Company, Philadelphia, 1997.

Soeparman, Sarwono Waspadji, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1990

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN S DENGAN GIGITAN ULAR BERBISA

DI RUANG ICU RSUD SAIFUL ANWAR MALANG

1.             PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari tanggal

a)    Identitas klien
Nama                             : Tn “S”
Usia                               : 40 tahun
Jenis Kelamin                : Laki-laki
Agama                           : Islam
Pendidikan                     : SMP
Pekerjaan                       : Petani
Suku/Kebangsaan          : Jawa/ Indonesia

Tanggal MRS                : 10 Maret 2015

Jam MRS                       : 07.00 WIB

Tgl pengkajian               : 10 Maret 2015

Jam pengkajian              : 09.00 WIB
Alamat                           : Kampung baru, wonosari
Dx medis                       : Snake bite

b)   Identitas Penanggung Jawab
Nama                             : Ny “A”
Usia                               : 35 tahun
Pekerjaan                       : Swasta
Alamat                           : Kampung baru, wonosari
Hubungan dengan px    : Istri

2.    Riwayat kesehatan

a)        Keluhan Utama

Klien mengatakan badannya panas dengan suhu 38,5ºC, nyeri di bagian tangan kiri karena digigit ular ,

b)        Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan sebelum masuk RS, klien pergi kesawah kemudian digigit ular di tangan kiri, setelah beberapa jam kemudian di bawa ke RSUD Saiful anwar Malang melalui IGD, setelah dilakukan pengkajian pada tgl 10 maret 2015 jam 09.00 WIB, klien badannya panas dengan suhu 38,5ºC, nyeri di bagian tangan kiri karena digigit ular , pasien tampak pucat

c)        Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit (DM, HT, Jantung) dan tidak pernah di rawat di rumah sakit.

d)        Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti klien

3.    Pola Kebiasaan Klien

a)        Pola nutrisi  dan metabolic :

Sebelum MRS : makan 3x/hr nasi lauk sayur an minum air putih 7-8gls/hr

Setelah MRS   : makan 2x/hr porsi RS minun 4-5gls/hr 

b)        Pola eliminasi :

Sebelum MRS : BAK 4-5x/hr warna kuning jernih , BAB 2-3x/hr konsistensi lunak, bau khas warna kuning

Setelah MRS   : : BAK  3-4 x/hr warna kuning jernih , BAB 1-2x/hr konsistensi lunak, bau khas warna kuning.

c)        Pola Aktifitas dan latihan :

Sebelum MRS : dapat melakukan semuai aktivitasnya secara mandiri tanpa bantuan orang lain

Setelah MRS   : hanya bisa istirahat dan melakukan aktivitasnya di bantu oleh keluarga

d)        Pola  tidur dan istirahat :

Sebelum MRS : klien tidur ± 6-7 jam / hari dengan nyenyak

Setelah MRS   : Klien tidur ± 4-5 jam

e)        Persepsi diri :

Klien  cemas  dan takut  karena pemasangan ventilator.

f)         Nilai keyakinan : Klien berdoa memohon kesembuhan  sebelum tidur.

4.    Pemeriksaan Fisik

1.    Keadaan Umum : lemah
Kesadaran          : composmentis

GCS                   : 456
Tanda-Tanda Vital :
TD         : 140/80 mmHg
N            : 94 x/ menit

RR         : 24 x/ menit
S            : 38,5 ºC

2.    Kepala

Bentuk kepala : oval

Kulit kepala : tidak ada luka, tidak ada benjolan

Telinga : tdk ada sekret

Mata : Konjungtiva pink, sclera putih, pupil isokor 2 mm, tidak ada odem.

Hidung : adanya lendir kental, terdapat pernafasan cuping hidung

Mulut : membran mukosa kering,

3.    Leher

Bentuk simetris, Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kel. tiroid

4.    Kulit
Kulit klien kering, pucat,ada odem, Turgor kulit tidak elastic, dan kulit klien berwarna sawo matang.

5.    Dada
Inspeksi : Dada simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi,tdk ada odem, terdapar secret

Palpasi   : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada klien dan tidak terdapat benjolan.

Perkusi   : sonor

Auskultasi : tidak Terdapat suara nafas tambahan spt ronkhi dan wheezing

6.    Jantung

Inspeksi : iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5

Perkusi : Suara pekak

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

7.    Abdomen
Inspeksi : Perut klien terlihat rata, simetris antara bagian dekstra dan sinistra, tidak ada lesi, tidak ada odem

Auskultasi : Terdengar bising usus 5x.

Perkusi   : Terdengar suara timpani

Palpasi   : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran hepar

8.    Ekstremitas
a) Atas :

Simetris, ada edema di tangan bagian kiri, terdapat bekas luka pada tangan klien dan ada kemerahan pada tangan klien.

b) Bawah :

Simetris, ada edema pada kaki klien , tugor kulit tidak elastis, tidak terdapat bekas luka pada kaki klien. Kulit klien terlihat kering dan berwarna sawo matang