Askep Pneumonia

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN

“PNEUMONIA”

DISUSUN OLEH :

1.    FERIAYU VITARIA

2.    WIWIN ANDAYANI

KAMPUS TERPADU SAKINAH 2014

Kepulungan – Gempol

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN PNEUMONIA

1.    DEFINISI

Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikandengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli.(Axton & Fugate, 1993).

Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat.Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan kesekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksemia dapat terjadi tergantung banyaknya jaringan paru-paru yang sakit  ( Doenges & Moorhouse, 2000 : 67 )

Pneumonia adalah proses inflamasi pada parenkim paru. Hal ini terjadi sebagai akibat adanya invasi agen infeksius atau adanya kondisi yang mengganggu tahanan saluran trakeobrokialis sehingga flora endogen yang normal berubah menjadi patogen ketika memasuki saluran jalan nafas (Engram ,1998).

Pneumonia adalah penyakit infeksi akut paru yang disebabkan terutama oleh bakteri; merupakan penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) yang paling sering menyebabkan kematian pada bayi dan anak balita (Said 2007).

2.  Etiologi, Tanda, dan Gejala

Jenis pneumonia	Etiologi	Faktor resiko	Tanda dan gejala
Sindroma tipikal	·  Sreptococcus pneumonia tanpa penyulit ·  Sterptococcus pneumonia dengan penyulit	· Sicklo cell diseases ·   Hipogammaglobulinemia ·   Multipel mieloma	·      Onset mendadak dingin, mengigil, demam (39-40°C) ·      Nyeri dada pleuritis ·      Batuk produktif, sputum hijau dan puluren serta mungkin mengandung bercak darah. Terkadang hidung kemerahan. ·      Reaksi interkostal, penggunaan otot aksesorius, dan bisa timbul sianosis.
Sindroma atipik	·  Haemophilus influenzae ·  Staphilococcus aureus	·     Usia tua ·     COPD ·     Flu	·   Onset bertahap dalam 3-5 hari ·   Malaise, nyeri kepala,nyeri tenggorokan, dan batuk kering. ·   Nyeri dada karena batuk
	· Mycoplasma pneumonia · Virus patogen	·     Anak-anak ·     Dewasa muda
Aspirasi	· Aaspirasi basil gram negatif, klebsiela, pseudomonas, enterobacter, escherchia proteus, basil gram positif Starfilococcus · Aspirasi asam lambung	·   Alkoholismedebilitas ·   Perawatan (misal infeksi nosokimial). ·   Gangguan kesadaran	·   Pada kuman anaerob campuran, mulanya onset perlahan ·   Demam rendah, batuk ·   Produksi sputum/bau busuk ·   Foto dada terlihat jaringan interstitial tergantung bagian yang parunya yang terkena. ·   Infeksi gram negatif atau positif ·   Gambaran klinik mungkin sama dengan pneumonia klasik. ·   Disters respirasi mendadak, dispnea berat, sianosis, batuk, hipoksemia,dan di ikuti tanda infeksi sekunder
Hematogen	· Terjadi bila kuman patogen menyebar ke paru-paru melalui aliran darah, seperti pada kuman stafilococcus, E. Coli, anaerob enteritik	·     Kateter IV yang terinfeksi ·     Endokarditis ·     Drug abuse ·     Abses intraabdomen ·     Pielonefritis ·     Empiema kandung kemih	·   Gejala pulmonaltimbul minimal di banding gejala septikemi ·   Batuk nonproduktif dan nyeri pleuritik sama seperti yang terjadipada emboli paru

3.      PATOFISIOLOGI 

	Ada sumber infeksi di saluran pernafasan
Obstruksi mekanik saluran pernafasan karena Aspirasi bekuan darah,pus, bagian gigi yang Menyumbat Makanan dan tumor bronkus		daya tahan saluran pernafasa yang terganggu
	Aspirasi bakteri berulang
	Peradangan pada bronkus menyebar keparenkim paru
	Terjadi konsolidasi dan pengisianrongga alveoli oleh eksudat
·           Edema trakial/faringeal ·           Peningkatan produksi secret	Penurunan jaringan efektif paru dan kerusakan membrane alveolar-kapiler	Reaksi sistemis, bakterimia/viremia, anoreksia, demam,mual,penurunan BB, dan kelemahan
·           Batuk produktif ·           Sesak nafas ·           Penurunan kemampuan batuk efektif   ·           Ketidak efektifan jalan nafas	Sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, pola nafas tidak efektif   · Gangguan pertukaran gas	·       Peningkatan laju metabolism umum, ·       Intake nutrisi tdk adekuat ·       Tubuh makin kurus ·       Ketergantungan aktifitas sehari-hari ·       Kurangnya pemenuhan istirahat dan tidur ·       Kecemasan ·       Pemenuhan informasi
		·       Peruhaban pemenuhan gizi kurang dr kebutuhan ·       Gangguan aktivitas ·       Gangguan istirahat dan tidur ·       Kecemasan ·       Ketidaktahuan pemenuhan informasi hipertermi

4.    PENATALAKSANAAN MEDIS

1.      Pemberian antibiotic

Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bias diberikan antibiotik per-oral (lewat mulut) dan tetap tinggal di rumah.seperti: penicillin, cephalosporin.

2.      Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau paru-paru lainnya, harus dirawat dan antibiotic diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.

3.      Pemberian antipiretik, analgetik, bronchodilator

4.      Pemberian O₂

5.      Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu.

5.    PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

Penatalaksanaan untuk  pneumonia bergantung pada penyebab, sesuai yang ditentukan oleh pemeriksaan sputum mencakup :

1.    Oksigen 1-2 L/menit.

2.    IVFD dekstrose 10 % :NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan.

3.    Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.

4.    Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.

5.    Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.

6.    Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit

7.    Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :

Untuk kasus pneumonia community base :

1.    Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.

2.    Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian

Untuk kasus pneumonia hospital base :

1.    Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

2.    Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian Keperawatan

1.      Biodata

Pneumonia lobularis sering terjadi secara primer pada orang dewasa, Ketika seorang dewasa mempunyai penyakit bronkopneumonia, kemungkanan besar ada penyakit yang mendahuluinya.

Pneumonia pada orang dewasa paling sering disebabkan oleh bakteri ( yang tersering yaitu bakteri streptococcus pneumoniae pneumococcus), Pneumonia sering kali menjadi infeksi terakhir( sekunder) pada orang tua dan orang yang lemah akibat penyakit tertentu.

2.      Riwayat kesehatan

Ø  Keluhan utama dan riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama yang sering timbul pada klien pneumonia adalah adanya awitan yang ditandai dengan keluhan mengigil, demam ≥ 40°C, nyeri pleuritik, batuk, sputum berwarna seperti karat, takipnea terutama setelah adanya konsilidasi paru.

Ø  Riwayat kesehatan masa lalu

Pneumonia sering kali timbul setelah infeksi saluran nafas atas ( infeksi pada hidung dan tenggorokan). Resiko tinggi timbul pada klien dengan riwayat alkoholik, post – operasi, infeksi pernafasan, dan klien dengan imonosupresi ( kelemahan dalam sistem imun). Hampir 60% dari klien kritis di ICU dapat menderita pneumonia dan 50% (separuhnya) akan meninggal.

3.      Pemeriksaan fisik

Presentasi bervariasi bergantung pada etiologi, usia dan keadaan klinis ( Sudoyo,2006).

o   Awitan akut biasanya oleh kuman patogen seperti S. Pneumoniae, sterptococcus spp,dan Staphylococcus.

o   Awitan yang tidak terlihat dan ringan pada orang tua atau orang dengan penurunan imunitas akibat kuman yang kurang patogen atau opertunistik.

o   Tanda-tanda fisik pada pneumonia klasik yang biasa di jumpai adalah deman, sesak napas, tanda-tanda konsilidasi paru ( ronki nyaring serta suara pernapasan brokial.

o   Ronki basah dan gesekan pleura dapat terdengar di atas jaringan yang terserang karena eksudat dan fibrin dalam alveolus.

4.      Pemeriksaan diagnostik

a.    Foto rontgen dada (chest x-ray): teridentifikasi penyebaran, misalnya lobus, bronkial; dapat juga menunjukan multipel abses atau infiltrat,empiema ( staphylococcus ); penyebaran atau lokasi infiltrasi ( bakterial ) ; atau penyebaran ekstensif nodul infiltrat ( sering kali viral ) ; pada pneumonia mycoplasma, gambaran chest x- ray mungkin bersih.

b.    ABGs / pulse oximetry: abnormalitas mungkin timbul bergantung pada luasnya perusakan paru .

c.    Kultur sputum dan darah atau gram stain: di dapatkan dengan needle boipsy, transtracheal aspiration, fiberopticf bronchoscopy atau biopsi paru terbuka untuk mengeluarkan organisme penyebab. Akan di dapatkan lebih dari satu jenis kuman, seperti diplococcus pneumoniae, staphylococcus aureus, A hemolitik steapthococcus dan haemophilus influenzae.

d.   Hitung darah lengkap/ complete blood count ( CBC ): leukositosis biasanya timbul, meskipun nialai SDP rendah pada infeksi virus.

e.    Tes serologik: membantu membedakan diagnosis pada organisme secara spesifik.

f.     Laju endap darah ( LED ): meningkat.

g.    Pemeriksaan fungsi paru: volume mungkin menurun ( kongesti dan kolaps alveolar ), tekanan saluran udara meningkat, compliance menurun, dan akhirnya dapat terjadi hipoksemia.

h.    Elektrolit: sodium dan klorida mungkin rendah.

i.      Bilirubin

5.         PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial); dapat juga menyatakan abses)

2.      Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi semua organisme yang ada

3.      Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus

4.      Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru,menetapkan luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.

5.      Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis

6.      Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

7.      Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing

6.             PENATALAKSANAAN

Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena hal
itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:

1.      Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.

2.      Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus

3.      Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia mikroplasma.

4.      Menganjurkan untuk tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-tanda

5.      Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.

6.      Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup.

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.

2.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa oksigen
darah.

3.    Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pengiriman oksigen

3.      INTERVENSI

1.    Melakukan BHSP

R/menjalin hubungan saling percaya dan kerjasama antara perawat ,pasien dan keluarga pasien

2.    Menjelaskan tentang penyebab penyakit pada pasien

R/agar pasien mengetahui tentang penyakit yang diderita

3.    Mengkaji jumlah/kedalaman dan pernafasan dan pergerakan dada

R/melakukan evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari hasil intervensi yang telah dilakukan

4.    Membantu px dalam melakukan latihan nafas dalam

R/nafas dalam akan menfasilitasi pengembangan maksimum paru-paru/saluran udara kecil

5.    Melakukan suction atas indikasi

R/menstimulasi batuk/pemberian saluran nafas secara mekanis

6.    Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan dan terapi

R/untuk mempercepat proses penyembuhan px

DAFTAR PUSTAKA

1.            Doenges, Marilynn, E. dkk. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, 2000. EGC, Jakarta

2.            Bare Brenda G, Smeltzer Suzan C. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 1, EGC, Jakarta.

3.            Price Anderson Sylvia, Milson McCarty Covraine, Patofisiologi, buku-2, Edisi 4, EGC,Jakarta.

4.            Tim Penyusun. Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 3. Volume II, 2001, FKU

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN PNEUMONIA

A.      Pengkajian

I.          Biodata

1)         Identitas klien

Nama                           : “An.R”

Umur                           : 7 bulan

Jenis kelamin               : Laki – laki

Alamat                        : Jl R.A. Kartini

Tanggal MRS              : 28 agustus 2014

Jam MRS                    : 09.00 WIB

Tgl pengkajian : 28 agustus 2014

Jam pengkajian            : 10.00 WIB

Diagnosa medis           : Pneumonia

No. Registrasi             : 7544

2)      Identitas orang tua

Ayah

Nama               : “Tn.N”

Umur               : 28 Thn

Pendidikan      : SD

Pekerjaan         : Supir mobil

Agama             : Islam

Alamat            : Jl R.A. Kartini

Ibu

Nama               : “Ny.M”

Umur               : 24 Thn

Pendidikan      : SMP

Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga

Agama             : Islam

Alamat            : Jl R.A. Kartini

II.        Keluhan utama/ alasan kunjungan

Orang tua mengatakan anaknya sesak nafas ± 3 hari yang lalu, batuk berlendir,  dan beringus

III.       Riwayat kesehatan

1)      Riwayat kesehatan sekarang

Ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, batuk berlendir, beringus

2)      Riwayat kesehatan masa lalu

a.       Prenatal care

1.            Pemeriksaan kehamilan: 5kali

2.            Keluhan selama hamil: tidak ada keluhan

3.            Riwayat terkena sinar dan terapi obat: tidak ada

4.            kenaikan berat badan selama hamil: lupa

5.            Imunisasi TT: 2kali

6.            Golongan darah ayah: tidak tahu

7.            Golongan darah ibu: B

b.      Natal

1.            Tempat melahirkan:di rumah

2.            Lama dan jenis persalinan:spontan

3.            Penolong persalinan:bidan

4.            Cara memudahkan persalinan:tidak ada

5.            Obat perangsang:tidak ada

6.            Komplikasi waktu lahir:tidak ada

c.       Post natal

1.            Kondisi bayi – BBL: 2,8 kg

PBL: 50 cm

2.            Bayi kemerahan setelah lahir,tidak ada cianosis

“untuk semua usia”

d.      Penyakit yang pernah dialami:demam

e.       Kecelakaan yamg pernah dialami:tidak ada

f.       Tidak pernah dioperasi dan dirawat dirumah sakit sebelumnya

g.      Alergi makanan obat-obatan tidak ada

h.      Komsumsi obat-obatan bebas jika sakit:tidak pernah

i.        Perkembangan anak disebandingkan dengan anak yang lainnya sama

3)      Riwayat kesehatan keluarga

Orangtua mengatakan anggota keluarga ada yang batuk-batuk yang disertai darah, yaitu nenek yang tinggal serumah dengan klien. Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus.

IV.       Riwayat Imunisasi

No.	Jenis Imunisasi	Waktu Pemberian	Reaksi Setelah Pemberian
1 2 3 4 5	BCG DPT(I,II.III) POLIO(I.II.III.IV) CAMPAK HEPATITIS(I,II,III)	1bulan 2bln,3bln.4bln 2bln.3bln.4bln,6bln 9bulan (belum dilakukan) 2bln,3bln,4bln	Demam Tidak ada Tidak ada Tiak ada -

V.        Riwayat tumbuh kembang

1.      Pertumbuhan fisik

a.    Berat badan baru lahir :2,8 kg

b.    Panjang badan: 50 cm

2.      Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat

a.    Berguling :4bulan

b.    duduk :6 bulan

c.    merangkak :7bulan

d.   senyum kepada orang lain pertama kali:2bulan

e.    bicara pertama kali:1bulan

f.     berpakaian tanpa bantuan orang lain:belum bisa

VI.       Riwayat nutrisi

1.      Pemberian asi

a.    Pertama kali disusui:1minggu setelah bayi lahir

b.    cara pemberian:setiap kali bayi menangis

2.      Pola perubahan nutrisi tiap tahapan sampai nutrisi saat ini

usia  0 – 6 bulan: ASI

usia 7 bulan :  ASI + bubur beras merah

VII.     Riwayat psikososial

1.      Anak tunggal

2.      lingkungan berada di kota

3.      rumah dekat dengan masjid

4.      tidak ada tempat bermain

5.      tidak punya kamar sendiri

6.      ada tangga yang berbahaya

7.      anak tidak punya ruang bermain

8.      hubungan antara anggota keluarga harmonis

9.      pengasuh anak adalah ibunya sendiri

VIII.    Riwayat spiritual

Support sistem dalam keluarga: Orang tua klien selalu berdoa agar klien cepat sembuh dan diberikan umur yang panjang oleh Allah SWT.

IX.       Reaksi hospitalisasi

1.      Pemahaman tengtang keluarga dan rawat inap

a)      Mengapa ibu membawa anaknya kerumah sakit: karena panik melihat anaknya

b)      Apakah dokter menceritakan keadaan anaknya: iya

c)      Perasaan orang tua pada saat ini: takut,cemas dan kwatir

2.      Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Klien belum mampu mengatakan mengapa ia berada di rumah sakit, klien hanya mampu menangis bila ada orang lain yang tidak ia kenal berada didekatnya.

X.        Aktivitas sehari-hari

Pola makan dan Minum

Pola Makan:

No	Pols makan	Kondisi sebelum sakit	Kondisi selama sakit
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Selera makan   Menu makanan Frekuensi makan Makanan pantangan Pembatasan pola makan Cara makan	Nafsu makan baik ASI+ bubur beras merah 3x sehari tidak ada tidak ada disuapin	Nafsu makan menurun sesuai diet 2x sehari makanan berminyak tidak ada disuapin

Pola minum:

Pola minum	Sebelum sakit	Selama sakit
Minuman Frekuensi Jumlah masukan	minum ASI + air putih,  5-6 kali sehari, ± 1000-1500 ml/hari.	minum ASI + air putih, 3-5 kali sehari,  ± 800-1000 ml/hari.

Pola Eliminasi

BAK

Pola BAK	Sebelum sakit	Selama sakit
Frekuensi BAK Jumlah keluaran Bau Warna	4 – 5 kali sehari, ± 1200cc,  khas, jernih.	3 – 4 kali sehari, ± 800 cc, khas, jernih.

BAB

Pola BAB	Sebelum sakit	Selama sakit
Frekuensi BAB Konsistensi Bau Warna	2 – 3 kali sehari, lunak, khas, kuning.	1 kali sehari,  keras,  khas, kuning.

Pola istirahat / tidur

Pola istirahat tidur	Sebelum sakit	Selama sakit
Banyaknya waktu tiudr Gangguan waktu tidur	±10 jam per hari, tidak  ada.	± 6 jam perhari, tida bisa tidur karena sesak nafas.

Pola personal higiene

Pola personal higyene	Sebelum sakit	Selama sakit
Mandi Keramas	3 kali sehari ( di mandikan ibu ), 3 kali 1 minggu	2 kali sehari ( di mandikan ibu pakai waslap ), 2 kali 1 minggu.

Pola aktivitas

Sebelum sakit	Selama sakit
bisa bermain	hanya bisa menangis

XI.       Pemeriksaan fisik

Keadaan umum     : Lemah

1.      Tanda-tanda Vital

Nadi                :98 x/Mnt

Suhu                :36,5 ºC

Pernapasan      :56x/Mnt

2.      Antropometri

a)      Panjang badan    : 75 cm

b)      Berat badan       : 8 kg

c)      LILA                  : 10 cm

d)     Lingkar kepala    : 30 cm

e)     Lingkar dada       : 35 cm

f)      Lingkar perut      : 40 cm

3.      Sistem pernapasan

a)             Hidung               : Simetris kiri & kanan, Ada secret dan ingus, pernapasan cuping hidung, tidak ada polip,tidak ada epistaksis, pernapasan dangkal dan cepat (takipneu).

b)             Leher                  : tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada tumor.

c)             Dada                  : bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan ukuran antara posterior dan anterior 1: 2, pergerakan dada tidak simetris.

d)            Suara napas        : Terdengar bunyi ronchii pada lapang paru.

e)             clubbing finger   : tidak ada.

4.      Sistem cardiovaskuler

a)             Kongjungtiva tidak anemia,bibir cyianosis,arteri karotis kuat,tekanan vena jugularis tidak meninggi

b)             Suara jantung    : S1’ Lup’ ,S2’ Dup’

c)             Tidak ada bising aorta & Mur-mur.

d)            Ukuran jantung normal,Capillary Refilling time 3 detik.

5.      Sistem pencernaan

a.       Gaster tidak kembung, tidak ada nyeri.

b.      Abdomen           : Hati tidak teraba, Lien & ginjal tidak teraba.

c.       Peristaltik          : 30 x/Mnt

6.      Sistem indra

a.       Mata

1)      Kelopak mata   : Tidak edema

2)       Bulu mata        : Menyebar

3)      Alis                  : Menyebar

4)      Mata                 : Reaksi terhadap rangsangan cahaya ada

b.      Hidung

1)      Stuktur hidung simetris kiri & kanan , penciuman baik, tidak ada trauma di hidung, mimisan tidak ada

2)      Ada secret dan ingus yang menghalangi penciuman

c.       Telinga

1)       Keadaan daun telinga simetris kiri & kanan ,kanal Auditorius kurang bersih, serumen tidak ada.

2)      Fungsi pendengaran normal ( jika klien di panggil maka ia akan menoleh ke arah suara tersebut.

a.      Kesadaran GCS :456

f.       Tangan

tidak bengkak,tanga kanan terpasang infuse

7.      Sistem Integument

a)      Rambut   : hitam,tidak mudah dicabut

b)      kulit        : kulit pucat,temperatur hangat,teraba lembab,bulu kulit menyebar, tidak ada tahi lalat.

c)      Kuku      : warna merah muda,permukan datar,tidak mudah patah,kuku pendek dan agak bersih.

8.  Sistem Reproduksi : Tidak dikaji

XII.  Pemeriksaan penunjang

1)      Pemeriksaan darah lengkap (trombosit dan LED): Trombosit = 450  103/µL

2)      LED = 7 mm/jm

3)      kultur sputum : terdapat virus sinnsial pernafasan

XIII. Penatalaksanaan

a.       Terapi oksigen

b.      D5 ½ S 500 cc/24 jam

c.       Kloramfenikol 250 mg 3X sehari

B.     Analisa Data

Nama Pasien   : An.R

Umur               : 7 bulan

No.Registrasi  : 7544

No	Data penunjang	Kemungkinan penyebab
1	DO: - Klien nampak sesak - pernapasan cuping hidung, pernapasan dangkal - Klien nampak pucat dan cianosis DS: - Ibu klien mengatakan anaknya sesak	Peningkatan O2 dan Co2 yang berdifusi Kecepatan difusi gas menurun Difusi O2 dan Co2 terganggu Pembentukan sel eksudat

C.    Diagnosa Keperawatan

Nama Pasien   : An.R

Umur               : 7 bulan

No.Regristasi  : 7544

No	Tgl muncul	Diagnose keperawatan	Tgl teratasi
	28-8- 2014	Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pengiriman oksigen

D.    INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien   : An.R

Umur               : 7 bulan

No.Regristasi  : 7544

No Dx	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1	Setelah diberikan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan  bersihan jalan napas efektif dengan kriteria hasil : -       -  dapat Batuk efektif - tidak ada pernafasan cuping hidung - Sianosis - Pasien tidak sesak	1.      Melakukan BHSP 2.      Menjelaskan tentang penyebab penyakit pada pasien 3.      Mengkaji jumlah/kedalaman dan pernafasan dan pergerakan dada 4.      Membantu px dalam melakukan latihan nafas dalam 5.      Melakukan suction atas indikasi 6.      Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan dan terapi	1.      R/menjalin hubungan saling percaya dan kerjasama antara perawat ,pasien dan keluarga pasien 2.      R/agar pasien mengetahui tentang penyakit yang diderita 3.      R/melakukan evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari hasil intervensi yang telah dilakukan 4.      R/nafas dalam akan menfasilitasi pengembangan maksimum paru-paru/saluran udara kecil 5.      R/menstimulasi batuk/pemberian saluran nafas secara mekanis 6.      R/untuk mempercepat proses penyembuhan px

E.        IMPLEMENTASI

No Dx	Tgl	Jam	Implementasi	Respon klien	TTd
1	28 – 8 – 2012	07.30 WIB 07.45 WIB 08.00 WIB 11.00 WIB 11.30 WIB 12.00 WIB	Melakukan BHSP dengan cara memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan Menjelaskan tentang penyebab penyakit pada pasien Mengobservasi TTV N   : 98 x/menit S    : 36,5 RR: 56 x/ menit Menganjurkan px untuk melakukan latihan nafas dalam dengan cara batuk efektif Melakukan suction Melakukan Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan dan terapi ·      Terapi oksigen ·      Cairan glukosa 10% ·      Kloramfenikol 250 mg 3X sehari

F.     EVALUASI

Nama Pasien   : An.R

No.Regristasi  : 7544

No	Tanggal	Evaluasi
1.	28 – 8 – 2014	S : orang tua mengatakan bahwa anaknya masih Sesak O : pasien masih sesak N   : 98 x/menit S    : 36,5 RR: 56x/ menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3,4,5,6
2	29 – 8 – 2014	S :orang tua mengatakan bahwa anaknya sesak susah berkurang O : Klien tampak rileks N   : 100 x/menit S    : 36,3 RR: 45 x/ menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 3,4,5,6